Batteri, antibiotici e il loro corretto utilizzo

06/11/2017

I batteri sono una delle principali cause di infezioni in animali e umani (le altre sono di origine virale, parassitaria, fungina o da prioni) e dagli anni ’40, la medicina ha messo a punto un ricco e variegato armamentario farmacologico per contrastarle in modo efficace. Purtroppo, da alcuni decenni è emerso il fenomeno dell’antibiotico resistenza per cui da un lato si assiste alla comparsa di nuovi ceppi batterici resistenti a una o più classi degli antimicrobici disponibili, dall’altro non si vedono all’orizzonte dei farmaci con meccanismi d’azione innovativi tali da superare l’insorgenza di queste sempre nuove resistenze.

L’antibiotico resistenza è un fenomeno che riguarda non solo la zootecnia e gli ambienti ospedalieri ma l’insieme della popolazione, umana ed animale, e va affrontato in un’ottica integrata, superando le tradizionali barriere tra medicina veterinaria e medicina umana senza trascurare la necessaria sensibilizzazione degli individui e dei proprietari di animali nell’uso responsabile di questi farmaci.
In questo articolo si forniscono alcuni elementi basilari relativi ai batteri ai farmaci disponibili per contrastarli con un’indicazione finale sugli errori più comuni da evitare nelle terapie antibiotiche.

Batteri: cosa sono

I batteri sono organismi procarioti unicellulari, di dimensioni molto inferiori a quelli di una cellula eucariota, presentano una forte variabilità fenotipica (sferica nei cocchi, cilindrica nei bacilli, con o senza flagelli e/o pili, ecc.) e si riproducono molto velocemente per scissione binaria (dai 20 min. a diverse ore a seconda della specie).

Esistono centinaia di migliaia di specie batteriche che vivono negli ambienti più diversi: suolo, acqua, aria, animali, piante, ecc. e molte di queste non sono patogene ma neutre o utili all’ospite. Tra i batteri di interesse clinico, quelli patogeni, è importante distinguere tra batteri extracellulari e intracellulari, che cioè sono in grado di infettare le cellule e si possono riprodurre solo al loro interno (ad esempio: clamidia e rickettsie sono patogeni intracellulari obbligati, Salmonella typhi e Mycobacterium tubercolosis sono intracellulari facoltativi).

La parete cellulare dei batteri è strutturalmente complessa e diversa da quella delle cellule eucariote: oltre a garantire l’integrità, la protezione ambientale e le funzionalità della cellula (scambio di sostanze da/verso l’esterno) serve per l’adesione del batterio alle cellule dell’ospite, rappresenta un importante fattore di patogenicità ed è uno dei bersagli degli antimicrobici (i beta lattamici). Esistono due tipi diversi di parete cellulare: in un caso è formata da strati sovrapposti di peptidoglicani, nell’altro c’è una ulteriore membrana esterna di lipopolisaccaride: tale diversità si riflette in una diversa risposta alla colorazione di Gram: i batteri con una parete formata da peptidoglicano assumono un colore violetto e vengono detti Gram+, gli altri assumono un colore rosso-rosa e sono detti Gram-. Esistono diverse altre tecniche di colorazione (necessarie per rendere visibile/differenziare i microrganismi al microscopio) tra cui si ricorda quella di Ziehl-Neelsen per i batteri acido-resistenti (es. mycobatteri).

Un altro importante criterio di distinzione riguarda il metabolismo dell’ossigeno: ci sono batteri che crescono solo in presenza di ossigeno (aerobi obbligati), solo in assenza di ossigeno (anaerobi obbligati) e altri che presentano queste caratteristiche in modo meno netto e sono detti aerobi/anaerobi facoltativi. Questa classificazione è importante anche per le diverse tecniche di coltura e di valutazione in vitro della sensibilità del batterio ai diversi antibiotici (antibiogramma).

Variabilità genetica

Il patrimonio genetico dei batteri è mantenuto in una catena di DNA (contenente da 0.2 a 9Mbp a seconda delle specie) immersa nel citoplasma e normalmente organizzata in forma circolare a formare un unico cromosoma aploide (è lineare in alcune specie quali borrellia e spirochete); in alcuni casi posseggono anche distinte, piccole porzioni di DNA dette plasmidi (1-150Kbp) con una capacità replicativa relativamente autonoma. I plasmidi oltre ad essere uno degli elementi responsabili dell’insorgere della resistenza agli antibiotici sono anche elementi codificanti di alcune tossine batteriche (es tetano).

I batteri sono caratterizzati da una alta variabilità genetica che conferisce loro capacità di adattarsi ai diversi ambienti (suolo, organismi viventi) e di reagire nei confronti delle aggressioni di agenti a loro nocivi. Benché i batteri si riproducano in modo estremamente veloce le normali mutazioni, quelle spontanee o indotte da agenti mutageni insorte durante il processo di duplicazione e riparazione del DNA e quelle dovute agli elementi trasponibili del genoma non sono la causa prima della variabilità genetica di questi organismi che va invece ricercata nei meccanismi di trasferimento orizzontale oltre che in quelli tradizionalmente verticali.

Si parla di coniugazione quando si ha il trasferimento di materiale genetico da una cellula all’altra, anche di specie diverse in contatto fisico tra loro. Una cellula può “passare” un plasmide o un segmento del proprio DNA cromosomico ad un’altra. I meccanismi di questo passaggio sono diversi: per i Gram- si realizza attraverso i pili, una sorta di filamento che lega una cellula donatrice (F+) ad una accettrice e di qui passa il materiale genetico. Nei Gram+ il meccanismo è basato su ferormoni: la cellula accettrice rilascia dei ferormoni che inducono un’aggregazione con la cellula donatrice che consente il passaggio di materiale genetico. La coniugazione viene considerata il principale meccanismo di trasferimento di geni per l’antibiotico resistenza e per la virulenza.
Un secondo meccanismo di trasferimento orizzontale è quello della trasformazione ossia l’integrazione nel proprio DNA di materiale genetico presente nell’ambiente da parte di un batterio. Nel 1928 Griffith fece un esperimento sui in cui scopriva che inoculando nei topi un ceppo batterico non patogeno mischiato con un ceppo virulento, ma ucciso dal calore, questo ceppo, inizialmente innocuo diveniva patogenico. Avery, McCarty e McLeod nel 1944 identificarono nel DNA la sostanza trasformante: il frammento di DNA di un batterio morto, su ceppi “competenti” può penetrare la cellula e integrarsi col DNA del ricevente contribuendo a conferire, anche in questo caso, un vantaggio evolutivo al batterio
Un terzo meccanismo, detto di trasduzione è legato ai fagi o batteriofagi, cioè virus che attaccano i batteri. Quando il virus inietta il proprio materiale genetico nella cellula si può instaurare un ciclo litico per cui il virus inizia immediatamente a replicarsi portando a morte la cellula e diffondendosi ulteriormente oppure un ciclo lisogeno dove il materiale genetico si integra nel DNA della cellula (profago) conferendole le sue proprietà e rimanendo silente anche per lunghi periodi. In determinate condizioni di criticità per la cellula ospite il profago si può riattivare dando origine ad un ciclo litico.

Questa rapidissima e lacunosa descrizione per spiegare che i batteri sono dotati di notevole plasticità genetica che gli consente grandi capacità di adattamento e di difesa tra cui la virulenza e la resistenza agli antibiotici.

Spore batteriche

Diverse specie batteriche possono passare dallo stato vegetativo ad uno stato di quiescenza in risposta a condizioni ambientali avverse e/o assenza si nutrienti trasformandosi in spore. La capacità dei batteri di trasformarsi in spore riguarda sia batteri Gram+ (di rilevanza clinica) che Gram-: tra i più noti si ricordano il Clostridium botulinum che causa il botulismo, il Clostridium tenani, il tetano, il Bacillus anthracis agente del famoso antrace. La sporogenesi batterica non è un meccanismo riproduttivo come per le spore fungine ma una sorta di “ibernazione” reversibile: un batterio può cioè passare dallo stato vegetativo a quello di spora (sporulazione) per poi ritornare allo stato vegetativo (germinazione).
A seguito della duplicazione del cromosoma batterico si forma un setto in cui si raccoglie una copia del materiale genetico attorno al quale si forma una capsula di protezione che matura e si libera in spora mentre il resto della cellula va incontro a lisi.
La spora batterica ha scarso contenuto di acqua e scarsa/nulla attività metabolica, caratteristiche che assieme alla composizione della corteccia (dipicolinato di calcio e peptidoglicano) gli conferiscono una elevata resistenza agli agenti chimici e fisici quali bassa ed alta temperatura, radiazioni, enzimi, disinfettanti ed antibiotici.
Al ripristino di condizioni ambientali favorevoli la spora avvia il processo di germinazione che può riportare la cellula ad un nuovo ciclo riproduttivo oppure ad una nuova sporogenesi. Le spore possono sopravvivere in condizioni estreme per periodi di tempo lunghissimi (ad esempio è stata indotta la germinazione di spore isolate da mummie); possono essere trasportate dal vento, dall’acqua e da vettori in ambienti che ne permettono la germinazione.

Patogenesi batterica

Vi sono tre tipi di rapporto tra ospite e parassita: il mutualismo in cui entrambi gli organismi traggono un beneficio (es. flora batterica o microbioma); il commensalismo in cui l’ospite non subisce un danno dalla presenza del parassita (es. ceppi di E. coli presenti nel colon) e il parassitismo propriamente detto in cui il parassita provoca un danno all’ospite (es M. tubercolosis): in quest’ultimo caso si parla di batteri patogeni.
Un batterio è considerato patogeno quando è in grado di moltiplicarsi in vivo e di causare tossicità, quindi infezione e malattia; i patogeni opportunisti sono quelli che causano malattia solo in soggetti con meccanismi di difesa compromessi: immunodeficienza primitiva, acquisita o iatrogena (terapia con immunosoppressori), ferite, ustioni, ecc.
Per causare un’infezione i batteri devono entrare nell’organismo (per via inalatoria, ematica, per ingestione, tramite contatto sessuale, per via di vettori o iatrogena) superando le barriere fisiche dell’organismo costituite da cute e mucose (da notare che la superficie delle mucose dell’apparato respiratorio, gastrointestinale, urogenitale, ecc. è di gran lunga superiore alla superficie cutanea) e il primo passo di questo processo è l’adesione del batterio alle cellule dell’ospite che si realizza grazie all’interazione di specifiche strutture e sostanze presenti sulla superficie dei batteri (adesine, lectine, pili o fimbrie batteriche, ecc.) e recettori delle cellule dell’ospite. L’infezione può progredire con la penetrazione dei tessuti e la colonizzazione.

La colonizzazione in molti casi si realizza nella formazione di “biofilm”, cioè i batteri proliferano e si organizzano in colonie formate da strutture polimeriche extracellulari; tali biofilm possono aderire alle cellule dell’ospite quanto a superfici inerti quali cateteri intravascolari (l’ipertermia che spesso si registra in gatti con catetere venoso potrebbe essere attribuita proprio al biofilm), protesi articolari, ecc. I biofilm, rendendo difficoltosa tanto la penetrazione dei principi attivi antibatterici quanto l’azione immunitaria favoriscono l’aumento della virulenza batterica; inoltre il distacco di queste microcolonie può portare alla formazione di emboli infettivi.
I batteri, quando crescono in sedi circoscritte e a concentrazioni crescenti (es. in un ascesso), sviluppano una sorta di capacità di coordinamento (un qualcosa di vagamente analogo alla comunicazione tra cellule che si osserva negli organismi multicellulari) che si manifesta nell’induzione alla produzione di tossine che permettono loro di superare le barriere dell’ospite e diffondersi: tale meccanismo è conosciuto come “quorum sensing”.

I batteri attuano diverse strategie per contrastare le difese dell’immunità innata (essenzialmente fagocitosi e azione del complemento) e la produzione di enzimi che facilitano la penetrazione attraverso i tessuti (es. ialuronidasi che degrada l’ECM – matrice extracellulare) e/o nei vasi (coagulasi e streptochinasi).
I batteri intracellulari riescono ad evitare i meccanismi effettori della risposta umorale (anticorpi) e utilizzano le cellule infettate come veicolo per spostarsi in altri distretti dell’organismo (es. M. tubercolosis usa i macrofagi come veicolo per migrare dai polmoni ad altre sedi). La penetrazione nella cellula avviene secondo modalità diverse: ad esempio sfruttando l’opsonizzazione e conseguente fagocitosi. La fagocitosi porta normalmente alla morte del batterio ma alcune specie riescono ad evadere questo meccanismo bloccando la fusione del lisosoma col fagosoma o sfuggendo dal fagosoma e spostandosi nel citoplasma. In altri casi riescono a penetrare le cellule formando dei pori sulla parete cellulare e inducendo un riarrangiamento del citoscheletro. In tutti i casi questi batteri si riproducono all’interno delle cellule e, attraverso vari meccanismi le portano a morte.

I batteri, a seconda della specie, producono diversi tipi di tossine di natura proteica che collettivamente vengono indicate come esotossine mentre quelle costituite da componenti del batterio stesso sono dette endotossine. Le esotossine, che possono essere neutralizzate da anticorpi specifici, causano diversi tipi di danni a seconda del tessuto bersaglio. Abbiamo tossine esfoliative che agiscono sulla matrice extracellulare, tossine citolitiche che attaccano la membrana cellulare o formano dei pori; ci sono poi tossine che penetrano la cellula alterando le vie di comunicazione e regolazione intercellulare mentre altre ancora agiscono sulle terminazioni nervose e neuromuscolari (es tossina botulinica e tetanica). Alcune di queste tossine agiscono come superantigeni che, legandosi in modo particolare con macrofagi e e linfociti Th scatenano una proliferazione di questi ultimi con un rilascio abnorme di citochine infiammatorie (TNF, IL-2, ifn-gamma) che possono indurre gravi stati di shock tossico. I batteri Gram-, quando vanno incontro a lisi, ad esempio per fagocitosi, rilasciano una diversa classe di tossine: le endotossine o lipopolisaccaridi (LPS) che sono il prodotto della degradazione della parete cellulare di questi batteri. La liberazione di queste endotossine, se da un lato agisce da stimolo alla risposta immunitaria, dall’altro può provocare tutta una serie di reazioni abnormi legate alla risposta infiammatoria che possono condurre alla sepsi e allo shock settico (ipotensione, ipossiemia, danno renale, leucopenia/leucocitosi, CID, insufficienza multiorgano) che può avere esito fatale.

Riassumendo, il danno provocato da agenti infettivi batterici è conseguente alla penetrazione e distruzione delle cellule (nel caso di batteri intracellulari), nella produzione di eso/endotossine che causano danni tissutali e cellulari e, non ultimo, nei danni “collaterali” (danni tissutali e fibrotici conseguenti all’infiammazione, deposizione di immunocomplessi, ecc.) della risposta immunitaria che possono arrivare fino allo shock settico.

Fonti principali:

Antibiotici: meccanismo d'azione, classificazione

Gli antibiotici sono sostanze prodotte da batteri e funghi, per via semisintetica o sintetica che inibiscono la crescita di microrganismi; il loro utilizzo clinico si basa sul principio della tossicità selettiva: sono cioè sostanze che risultano tossiche per questi microrganismi e non per le cellule dell’ospite. Si tratta di una strategia che trova esempi anche in alcuni meccanismi del nostro sistema immunitario: ad esempio l’azione selettiva di alcune proteine della cascata del complemento che sono in grado di perforare la membrana cellulare dei batteri (MAC – Membrane Attack Complex) ma risultano innocue cellule dell’ospite.
La tossicità selettiva degli antibiotici si basa sulle differenze che esistono tra le cellule procariote (dai batteri) e le cellule eucariote (da notare che anche i protozoi e gli elminti sono organismi eucarioti e questa è la ragione per cui gli antibiotici generalmente non “funzionano” su questi organismi oltre che sui virus) per via della diversa struttura della parete cellulare, della diversa affinità del farmaco per strutture simili ma diverse (es. ribosomi) e/o specifici enzimi dei batteri (DNA girasi) e altri processi tipici del metabolismo batterico. Il bersaglio degli antibiotici è uno dei criteri in base ai quali si differenziano le diverse classi di antimicrobici.

A partire dalla scoperta di Fleming (1928) della penicillina (una sostanza derivata da una muffa) si sono aggiunte nel tempo diverse altre classi di antimicrobici derivati da altri organismi e quindi sempre di origine estrattiva, oppure semisintetica (molecole strutturalmente simili con modificazioni) o completamente sintetica. Questa diversa origine (naturale vs. sintetica) è all’origine della diversa nomenclatura che a volte si incontra in letteratura e che distingue tra gli “antibiotici” per indicare gli antimicrobici di origina naturale e i “chemioterapici” che sono invece di sintesi.
Una prima distinzione tra le diverse classi di molecole disponibili è quella tra antimicrobici batteriostatici, che esplicano la loro azione interferendo con la proliferazione dei batteri e facilitandone quindi l’eliminazione da parte delle difese immunitarie, e antibiotici battericidi che uccidono i batteri. Da notare che questa distinzione non è assoluta ma un antibiotico può avere un’azione batteriostatica nei confronti di determinate specie e battericida nei confronti di altre o avere un’azione battericida a una diversa concentrazione.
Gli antibiotici ad azione battericida sono superiori a quelli ad azione batteriostatica? Al netto di considerazioni tecniche questo può essere vero in vitro ma non necessariamente nella clinica. La risposta di un paziente alla terapia è fortemente influenzata da altri fattori quali lo stato immunitario, la concomitanza di altre patologie, la penetrazione di quel farmaco nel sito di infezione, ecc. Ad esempio, alcuni studi riferiscono che l’uso di agenti battericidi in casi di meningite possono provocare una risposta infiammatoria con aggravamento dell’edema cerebrale in conseguenza della rapida azione litica dei batteri con rilascio di endotossine. Senza addentrarsi ulteriormente nella questione è bene ricordare che i dati derivati dagli studi in vitro sull’azione battericida/batteriostatica degli antimicrobici costituiscono solo uno degli elementi da prendere in considerazione nell’impostazione della terapia e che la superiorità di un agente battericida esibita in vitro, in condizioni di laboratorio strettamente controllate, non corrisponde necessariamente alla scelta migliore nell’utilizzo clinico.
I test di sensibilità degli antibiotici (antibiogrammi) permettono di individuare in vitro quali sono gli antibiotici efficaci su uno specifico ceppo batterico estraibile da un campione biologico. Le diverse tecniche di coltura permettono di determinare l’efficacia di un antibiotico attraverso un dato quantitativo (MIC - Minima Concentrazione Inibente e MCB - Minima Concentrazione Battericida) o qualitativo (Resistente, Intermedio, Sensibile). Da notare che non tutti i batteri sono coltivabili (es Mycobatteri) e che devono essere adottati accorgimenti particolari nei prelievi e nel trattamento di batteri anaerobi (il contatto con l’ossigeno può ucciderli); che sono esami che richiedono tempo (il solo tempo di coltura è normalmente di 24 ore) e che non è sempre possibile disporre di un campione: detto ciò, l’antibiogramma e la citologia che permette di individuare la specie batterica sono i metodi d’elezione per supportare il clinico nella scelta della terapia più efficace e specifica.

L’azione di un antibiotico non è solo legata alla sua capacità batteriostatica o battericida determinata in vitro ma da tutti gli altri fattori studiati in farmacocinetica quali assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione: a titolo di esempio basti ricordare che solo alcune classi di antibiotici sono in grado di superare la barriera ematoencefalica o che alcune molecole hanno maggiore difficoltà di altre nel penetrare in specifici distretti. Senza addentrarsi nella farmacocinetica è utile accennare al concetto di AUC (Area Under the Curve). Come è facilmente intuibile il farmaco, anche in conseguenza delle diverse vie di somministrazione (EV/IV, IM, SC, PO), impiega un certo tempo a raggiungere la massima concentrazione nel sangue dopodiché decresce fino ad annullarsi: l’area che sta sotto questa curva è detta AUC e sulla base di questo grafico si possono ricavare diversi parametri tra cui l’emivita, cioè il tempo necessario perché la concentrazione del farmaco nel sangue diminuisca della metà.


Inoltre bisogna tenere presente che le diverse classi di antibiotici presentano un profilo di tossicità che può essere più o meno importante: locale (es. ototossicità) o a valenza sistemica quando induce un danno renale od epatico (in genere reversibile e conseguente al processo di metabolizzazione). Il profilo di tossicità è un altro elemento che il medico deve tenere presente nella scelta del farmaco più adatto per quella specifica infezione e per le condizioni del paziente.

Altro importante criterio di classificazione è “lo spettro d’azione”: alcuni antibiotici sono efficaci su un’ampia gamma di batteri mentre altri sono efficaci solo alcune specie/ceppi. Si parla quindi di antibiotici ad ampio spettro quando un farmaco offre una buona copertura su Gram+/-, aerobi ed anaerobi (seppure in diverso grado); si parla, in genere, di copertura sui “quattro quadranti” quando si associano diversi antibiotici per coprire appunto aerobi ed anaerobi, Gram+ e Gram-.
Le diverse classi di antibiotici hanno bersagli diversi: inibizione della sintesi della parete cellulare (beta-lattamici), inibizione della funzionalità della membrana (colistina), inibizione della sintesi di proteine a livello di RNA ribosomiale nelle subunit 30S o 50S (rispettivamente aminoglicosidi e lincosamidi), inibizione della sintesi del RNA polimerasi (rifampicina), distruzione della struttura del DNA (metronidazolo), interferenza con la DNA girasi (chinoloni), interferenze con la sintesi del DNA (sulfamidici).

Solo alcuni antibiotici sono efficaci anche contro alcuni protozoi (es. Clindamincina, metronidazolo, ecc.); nessun antibiotico è efficace contro le infezioni virali o elmintiche.

In base al meccanismo d’azione gli antibiotici battericidi si distinguono in “concentrazione dipendente” e “tempo dipendente”: nel primo gruppo troviamo ad esempio aminoglicosidi e chinoloni dove si ottiene il massimo effetto e una minima possibilità di suscitare resistenza con picchi di concentrazione ottenuti con infusioni rapide e/o somministrazioni giornaliere. Inoltre, il meccanismo d’azione di queste classi di antibiotici comporta un effetto “post-antibiotico” (PAE) che consiste nel limitare la crescita batterica anche dopo il picco di esposizione per diverse ragioni legate al meccanismo d’azione (persistenza del principio attivo al sito di legame, difficoltà del batterio di recuperare funzionalità anche dopo un’esposizione non letale, ecc.).
Nel secondo gruppo (es. beta lattamici che agiscono interferendo sulla sintesi della parete cellulare) si ottiene invece il massimo effetto mantenendo una alta concentrazione del farmaco nel tempo e per questo tali farmaci richiedono infusioni frequenti e/o più somministrazioni giornaliere (in relazione all’emivita del principio attivo).

Praticamente tutti gli antibiotici (ad eccezione della cefovecina, Convenia®) richiedono somministrazioni giornaliere o più volte al giorno.

La combinazione di diversi antibiotici, seppure in molti casi necessaria ed esercitare un effetto sinergico (es aminopenicilline e cefalosporine), può essere causa di una maggiore tossicità o di una diminuzione dell’efficacia. Un esempio classico è quello della combinazione di un agente che interferisce con sintesi della membrana cellulare (un beta lattamico) e uno batteriostatico (es cloramfenicolo) in quanto il primo esplica la sua funzione in presenza di una rapida replicazione del patogeno che viene invece inibita dall’agente batteriostatico.
L’associazione di più antibiotici va quindi valutata attentamente dal medico sulla base di diversi profili: la copertura richiesta, la tossicità, la compatibilità e le interazioni dei diversi farmaci.

In questo articolo si è ritenuto di non addentrarsi nella descrizione delle diverse classi antibiotici in quanto sarebbe stato difficile fornire una sintesi su temi che per loro natura debbono essere dettagliati e puntuali. Per approfondimenti su quanto attiene alle indicazioni, copertura, profilo di tossicità, dosaggi, vie di somministrazione dei diversi tipi di antibiotici è necessario riferirsi a testi e formulari specifici, preferibilmente a quelli in ambito veterinario in quanto esistono specificità da tenere presente per cani e gatti. Alcuni testi di riferimento sono, oltre il già citato Greene, formulari quali: Plumb’s Veterinary Drugs Handbook e il Sauders Handbook of Veterinary Drugs. Online è disponibile il Merck Veterinary Manual.

Indicazioni sul corretto utilizzo degli antibiotici

Come si è accennato, i batteri sono organismi dotati di particolari meccanismi di variabilità genetica che favoriscono l’insorgenza di resistenza ad una o più classi di antibiotici; a questi dobbiamo aggiungere altri elementi di cui siamo responsabili noi quando non utilizziamo correttamente questi farmaci:

  • Uso per periodi troppo lunghi: l’uso di antibiotici a lungo termine, oltre le necessità clinica ha l’effetto di abbattere la flora batterica favorendo la crescita di batteri patogeni contro i quali la flora batterica ha un ruolo antagonista;
  • Uso per periodi troppo brevi: in umana come nei confronti degli animali si tende - sbagliando – ad interrompere la terapia prescritta alla sparizione dei sintomi ma in tal modo si rischia di selezionare proprio quei batteri più resistenti che non sono stati uccisi. Questo comunemente avviene in corso di cistite dove spesso all’interruzione di cicli brevi di antibiotico segue una recidiva;
  • Sottodosaggi: ogni antibiotico viene assorbito in modo diverso, per sue caratteristiche intrinseche, per la via di somministrazione, per il particolare tessuto che deve raggiungere. Quando per esempio un antibiotico che deve essere somministrato BID viene dato con una frequenza, un dosaggio o un tempo inferiore da quello prescritto, quell’antibiotico, oltre a non essere clinicamente efficace finisce per esercitare una pressione selettiva sulla popolazione batterica favorendo la crescita di ceppi resistenti. Non di rado ad una prescrizione del tipo: somministrare due compresse ogni 12 ore per 7 giorni, segue poi la somministrazione errata di una compressa una volta al giorno per 3 giorni... Ecco che abbiamo così utilizzato un farmaco in modo scorretto e quindi inefficace, favorendo l’antibiotico resistenza e quindi la possibilità di utilizzare quella stessa molecola in futuro. Come accennato prima, le diverse classi di antibiotici esplicano il loro massimo effetto biologico secondo specifiche frequenze di somministrazione oltre che al dosaggio: questo è importante per mantenere una concentrazione di principio attivo nel tempo tale da essere efficace.
  • Sovradosaggi: per le ragioni indicate al punto precedente non si deve assolutamente aumentare arbitrariamente il dosaggio: non si ha una maggiore efficacia ma solo una maggiore tossicità; da notare che uno stesso principio attivo può essere prescritto ad un dosaggio diverso a seconda del tipo di infezione che si deve contrastare.
  • Uso improprio: usare un antibiotico su un’infezione virale non serve assolutamente a nulla così come non serve quasi mai (anche se ci sono eccezioni) contro un’infezione da parassiti, protozoi o funghi; l’antibiotico non è una panacea contro qualunque tipo di infezione: si deve fare una diagnosi e utilizzarli quando si ha la dimostrazione o una ragionevole probabilità di trovarsi di fronte ad un’infezione batterica o quando si devono contrastare infezioni opportuniste batteriche.
  • Profilassi indiscriminate: è corretto l’uso profilattico degli antibiotici in tutti i casi dove esiste una concreta possibilità di infezione: ad esempio in presenza di ferite/ustioni/lesioni cutaneee, in occorrenza di un intervento chirurgico che può comportare una contaminazione quali interventi stomatologici/ortopedici e/o su pazienti immunocompromessi, chemioterapia, ecc. Negli altri casi, quando non c’è una concreta possibilità di infezione batterica si rischia solo di selezionare batteri resistenti. Gli antibiotici non servono a prevenire una infezione
  • Efficacia approppriata: non usare il cannone contro le formiche: a volte vengono prescritti antibiotici “potenti” anche per infezioni banali. Sebbene la cosa sia in parte giustificabile dal fatto che in molti casi sia difficile individuare l’antibiotico “giusto” questa non è una pratica corretta perché si rischia di favorire lo sviluppo di batteri resistenti per i quali poi non c’è più l’antibiotico efficace.
  • Scelte empiriche: anche quando non è possibile identificare il patogeno e/o avere un riscontro da coltura esistono linee guida che permettono di indirizzare la scelta di un antibiotico in base ai distretti interessati e alla probabilità di trovarsi di fronte questo o quell’altro microrganismo; quindi una scelta empirica ma ragionata non significa una scelta qualunque.
  • Ampio spettro o no: quando possibile è sempre meglio preferire l’antibiotico specifico rispetto ad uno ad ampio spettro e/o ad una combinazione che offra una copertura generalizzata sui quattro quadranti.
  • Tossicità: alcune classi di antibiotici possono avere effetti epatotossici e/o nefrotossici ed è per questo che, quando c’è la necessità di somministrare questi farmaci, è opportuno il ricovero dove è possibile monitorare la funzionalità epatica e renale e l’andamento clinico adeguando nel caso la terapia. Inoltre alcuni antibiotici, anche ad uso topico, possono manifestare una tossicità su specifici distretti

Soprattutto, e in conclusione, evitare sempre il “fai da te”: la decisione se utilizzare o meno un antibiotico e quale antibiotico utilizzare deve sempre essere preceduta da una diagnosi e da una valutazione clinica. Il senso comune per cui “cosa vuoi che sia un giro di antibiotico” è, come spesso succede, un errore e una inconscia presunzione. Dietro la scelta di somministrare o meno un antibiotico ci devono essere, come si è cercato di illustrare, un’infinità di considerazioni che attengono tanto allo specifico caso clinico quanto all’interesse generale di contenere il fenomeno dell’antibiotico resistenza.

Fonti principali:

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