Due considerazioni, traslate in veterinaria, sulla tabella dei 208 esami da contenere

8/10/2015

Quando portate il vostro cane o gatto in clinica, anche solo perche’ si sembra che qualcosa non vada, dopo averlo visitato e avervi detto cosa ne pensano, vi fanno un preventivo, che si tratti di un ricovero o di ulteriori accertamenti che vi vengono consigliati.
Alzi la mano chi non ha mai pensato: “ma questa ecografia (o quello che e’) e’ proprio necessaria?”

In veterinaria non si fanno molti esami inutili (anche se alcuni si’) ma semmai se ne fanno meno del necessario: come ad esempio quando si interviene chirurgicamente senza esami preoperatori.

In umana invece, di esami inutili o “inappropriati” se ne fanno molti piu’ della media europea, sottraendo risorse dove sarebbero necessarie. E’ oggetto della polemica di questi giorni sulla famosa tabella dei 208 accertamenti diagnostici da contenere.
Segnaliamo un bell'articolo sul Corriere della Sera ma proviamo a fare un po’ di chiarezza dal nostro punto di vista.

Un medico, veterinario o umano che sia, per arrivare ad una diagnosi deve disporre di un’anamnesi: la descrizione dei sintomi e possibilmente la storia clinica del paziente (eta’, malattie pregresse, stile/condizioni di vita, farmaci che ha assunto di recente, ecc).
Ad esempio: il nostro gatto ha avuto degli episodi di vomito: questo e’ un sintomo, ma e’ importante sapere se ad esempio il gatto puo’ aver ingerito dei corpi estranei, se e’ stato sverminato di recente, se si tratta di un gatto giovane o meno, se e’ vaccinato o no, se puo’ aver assunto dei tossici, ecc. Sempre stando all’esempio, se il nostro gatto di due anni e’ regolarmente vaccinato e vive in appartamento, il medico tendera’ ad escludere la panleucopenia (in quanto vaccinato), l’assunzione di bocconi avvelenati (vive in casa) e patologie quali diabete e ipertiroidismo che non sono tipiche di quell’eta’ pure essendo tutte quante compatibili con i sintomi.

A fronte di un sintomo il medico sa che ci sono una serie di patologie correlate, e nei testi sono riportati i cosiddetti “algoritmi”, cioe' dei metodi che permettono, attraverso un percorso di successive conferme ed esclusioni, di arrivare ad una diagnosi o perlomeno a restringere il campo delle possibili patologie sottostanti.

Alla raccolta dei dati anamnestici segue l'esame obiettivo generale (eog), cioe' quella serie di manovre diagnostiche effettuate direttamente sul paziente: il nostro gatto viene esaminato visivamente, viene valutata un'eventuale disidratazione, si controllano le mucose, i linfonodi, gli si palpa l'addome, lo si ausculta, si misura la temperatura, ecc. Si raccolgono in questo modo altri dati obiettivi che in aggiunta ai sintomi e alla storia clinica concorrono al processo diagnostico. Per il nostro micio di due anni, che e’ regolarmente vaccinato e vive in casa, che all'esame obiettivo non evidenzia nulla di particolare, il medico non vi proporra’ un esame per una sospetta panleucopenia o tantomeno un esame della tiroide. Probabilmente vi fara' altre domande e vi chiedera’ se e’ mai stato sverminato e con quali farmaci (visto che non esiste un antiparassitario “universale”) e se no, si orientera’, ad esempio e almeno in prima battuta, sull’ipotesi di una parassitosi (es. una tenia…).

Questo processo (a grandi linee) e’ quello che si chiama un percorso di diagnosi differenziale: si parte da un punto, un sintomo o una serie di sintomi/dati, si percorre una strada e si arriva, attraverso successivi accertamenti, ad una o piu’ ipotesi diagnostiche che possono/devono poi essere confermate da specifici esami.

Questo e’ l’unico percorso razionale e scientificamente valido per fare diagnosi in modo corretto: effettuando i necessari accertamenti strumentali ma non certo facendo tutti gli esami possibili perche’ non si sa mai... Non si puo’ escludere a priori che il nostro gatto di due anni, vaccinato e che vive in casa, abbia contratto la panleucopenia, ma quella e’ una possibilita’ talmente remota che non avrebbe senso esplorare: o comunque non prima di aver verificato la sussistenza altre ipotesi diagnostiche piu’ concrete.
Se il vostro veterinario vi proponesse di testare il gatto per la panleucopenia e di fare gli accertamenti per tutte le altre possibili cause di vomito …probabilmente, vista l'entita' del preventivo, fuggireste a gambe levate dalla clinica!

Beh, in umana, estremizzando, spesso succede qualcosa del genere: “ti faccio tutti gli esami possibili perche’ non si sa mai”. E’ evidente che questo modo di operare e’ insostenibile e irrazionale.

Ma gli esami non sono prevenzione? No, nemmeno questo e’ vero in assoluto. I programmi di prevenzione e screening sono fondamentali per la salute e anche per contenere i costi delle future prestazioni che dovrebbero essere erogate una volta che la gente si ammala. Ma la prevenzione “fai da te”, o per via di un medico dalla prescrizione facile non ha alcun senso. I programmi di prevenzione sono frutto di studi epidemiologici sulla prevalenza di specifiche patologie in particolari segmenti di popolazione in condizioni di rischio: se ad esempio una persona lavora nel settore dello smaltimento dell’amianto allora e’ sensato che debba sottoporsi a controlli per il rischio di mesotelioma pleurico: …se lavora nell’agricoltura biologica no.

Tornando ai gatti: se un’associazione e’ impegnata in un programma di sterilizzazione e questi verranno poi reimmessi comunque nel territorio, non ha alcun senso testarne lo stato sierologico per FIV/FeLV (...a meno che non non stiate conducendo un’indagine epidemiologica).

Chiudendo questa chiacchierata magari in modo un po’ schematico, viene da pensare che quando gli esami non si pagano siamo per farne a bizzeffe, anche se alcuni possono essere invasivi o comportare un qualche profilo di rischio, come se questo potesse garantirci piu’ salute a prescindere da qualsiasi criterio scientifico e di buon senso. Quando invece si pagano, non li vogliamo proprio fare: nemmeno quando servono, e preferiamo magari delle cure sintomatiche (il mitico antibiotico&cortisone) che sono l’antitesi di un approccio razionale ed efficace alla malattia.

Lasciar perdere le strumentalizzazioni politiche e usare po’ di razionalita’ e onesta' intellettuale sarebbe utile, no?

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