L'importanza del metodo: un caso di emangiosarcoma

14/04/2016

Il caso di cui parliamo riguarda una meticcia di 16 anni che i veterinari li ha sempre conosciuti solo per dei regolari controlli. Improvvisamente sta male, non si regge in piedi, non mangia, ha le mucose pallidissime. I proprietari la portano in una clinica a tarda ora e il mattino seguente viene operata d'urgenza. C'e' una rottura della milza che presenta l'aspetto di un emangiosarcoma al II/III stadio; e' necessaria una autotrasfusione utilizzando il sangue che invade il distretto addominale. L'intervento va bene e la cagnetta si riprende in pochi giorni: certo e' che la diagnosi, poi confermata dall'istologia, non lascia molte speranze.
Giustamente i proprietari cominciano a informarsi presso la struttura dove e' stata operata e consultando altri veterinari per sapere se sia necessario fare dei trattamenti chemioterapici ricevendo pareri contrastanti: alcuni propongono il protocollo citotossico classico altri suggeriscono di non fare niente (probabilmente vista l'eta' del cane e l'aggressivita' di questo tipo di tumore).
In cerca di un ulteriore parere che possa aiutarli a prendere una decisione si rivolgono all'Istituto Veterinario di Novara dove prima di esprimersi chiedono di fare una TAC total body per valutare la presenza di metastasi che dopo oltre un mese dall'intervento sono piu' che probabili...

Sorpresa: nemmeno il piu' piccolo segno di metastasi e nessuna altra alterazione (da notare che la sopravvivenza media con emangiosarcoma splenico trattato solo chirurgicamente e' di 1-2 mesi). La Dott.sa Chiara Leo (dipl. ACVIM Oncology), responsabile del reparto oncologico, contatta immediatamente il patologo che ha refertato il campione istologico per chiedere una verifica ed esami piu' approfonditi.
Passa un'altra settimana e arrivano i risultati di questo ulteriore accertamento: si conferma si' la diagnosi di emangiosarcoma ma con basso indice proliferativo. Si esclude, almeno al momento, di adottare un protocollo chemioterapico classico (VAC) per orientarsi su una terapia metronomica che e' sempre "una chemio" ma a basso dosaggio, con minori effetti collaterali e che si somministra oralmente a casa.

Fin qui la storia, ma cosa ci puo' insegnare?

  1. di tumore maligno non si muore subito e in certi casi no: troppo spesso l'approccio prevalente e' invece quello di lasciar perdere. E' sbagliato perche' se e' vero che ci sono casi in cui non e' possibile (e non avrebbe senso) alcun intervento, in altri si': puo' esserci la possibilita' di regalare all'animale parecchi mesi di buona vita e, in certi casi e per particolari tipi di neoplasie, anche la remissione.
  2. Sui trattamenti antitumorali e sulla "chemio" in particolare esistono paure e pregiudizi immotivati, alimentati dalla non conoscenza della materia ma sopratutto da una propaganda antiscientifica che trova ancora troppi spazi e colpevoli condiscendenze. E' indubbio che si tratti di procedure "importanti" che possono comportare effetti collaterali anche pesanti (sebbene oggi siano piu' controllabili di un tempo) ...ma il tumore e' molto peggio. Affermare che la chemioterapia non guarisce e quindi e' inutile non ha senso: ci sono molte altre patologie in cui la medicina "non guarisce" ma ne controlla e ritarda lo sviluppo: forse che non si cura un gatto con insufficienza renale solo perche' "non guarisce"?
  3. Il metodo: qualcuno ha proposto di non fare nulla, qualcun'altro di fare una chemio tradizionale basandosi solo sull'anamnesi e sugli esami disponibili. Valutare la situazione clinica del paziente "al momento" e' stato il metodo giusto e in questo caso la mossa vincente che ha evitato all'animale (e ai proprietari) una terapia che sarebbe stata inutilmente aggressiva e piu' onerosa sul piano economico e gestionale.

Ma il metodo sarebbe stato importante comunque, anche nel caso in cui da quella TAC fosse risultata una situazione completamente diversa: si sarebbe potuto impostare il trattamento piu' adeguato alla situazione in essere o decidere di non fare nulla; ma a ragion veduta e non solo sulla base di un dato statistico (l'aggressivita' di quel tipo di tumore) o di una poco scientifica considerazione sull'eta' dell'animale.

Alcune note

Emangiosarcoma: e' un tumore maligno altamente metastatico che origina dalle cellule endoteliali che costituiscono la parete interna dei vasi sanguigni. E' un tumore relativamente comune nel cane (specie nei pastori tedeschi, golden retriever, labrador, ecc) e raro nel gatto. Colpisce primariamente la milza ma anche il fegato, il cuore e altri organi; puo' anche manifestarsi a livello cutaneo e/o sottocutaneo in forma di piccoli noduli rosso-bluastri e in questi casi puo' trattarsi della manifestazione secondaria di un tumore primario viscerale.
Lo sviluppo del tumore e' normalmente silente e i sintomi variano in dipendenza dell'organo colpito; si possono manifestare sintomi aspecifici quali debolezza, gonfiore/dolore addominale; piu' spesso si ha una forte ed improvvisa ipovolemia (con conseguente crollo della pressione arteriosa e collasso) e anemia (spesso accompagnata da trombocitopenia e DIC, coagulazione intravasale disseminata) a seguito alla rottura del tumore. Nel caso l'organo colpito sia il cuore si possono manifestare dispnea, aritmie e tachicardia.
La diagnosi comprende esami ematologici e biochimici, test della coagulazione, ecografia e TAC ma un responso definitivo puo' essere dato solo dall'esame istologico delle lesioni. Il trattamento e' in primis chirurgico cui seguono trattamenti chemioterapici che sono efficaci nel prolungare l'aspettativa di vita (6-8 mesi) dell'animale rispetto alla sola chirurgia (1-2 mesi). Gli emangiosarcomi cutanei (quando non sono espressione di un altro tumore primario) hanno generalmente una prognosi piu' favorevole di circa 2 anni.

Autotrasfusione (trasfusione autologa): si tratta di una tecnica trasfusionale che prevede il recupero e la reinfusione di sangue dello stesso paziente. In caso di emorragia acuta (ad esempio la rottura di un tumore) il sangue che invade la cavita' addominale viene aspirato e trattato con apposite apparecchiature (cell salvage device) che lo rendono adatto per essere reimmesso in circolo. Questa procedura e' indispensabile in condizioni di emergenza per salvare la vita del paziente quando non e' disponibile un donatore e/o non c'e' la possibilita' di effettuare i necessari test di compatibilita'.
Rispetto alla trasfusione omologa, cioe' da donatore della stessa specie, l'autotrasfusione presenta vantaggi e svantaggi. Si elimina il rischio delle malattie trasmissibili (FIV, FeLV, Bartonella, Mycoplasma spp, ecc) e quelli legati a reazioni avverse della trasfusionema ma si corre il rischio di emolisi, trombi, e il fatto che il sangue autotrasfuso puo' risultare impoverito di piastrine e fattori della coagulazione.

Valutazione dell'indice proliferativo: e' possibile effettuare alcuni esami sul campione istologico che permettono di valutare l'indice proliferativo ed avere un'indicazione prognostica di quella che possiamo volgarmente chiamare l'aggressivita' del tumore.

  • Indice mitotico (MI): e' un esame che prende in considerazione in rapporto tra cellule nelle quattro fasi della mitosi (il processo di divisione cellulare) e quelle totali in una data popolazione di un campione istologico.
  • Ki 67: e' un marker di proliferazione tumorale (cioe' una particolare proteina associata alla proliferazione cellulare) che viene evidenziato con una apposita colorazione e permette anche'esso di valutare il grado di proliferazione cellulare.

Chemioterapia citotossica "classica" e metronomica: Il termine "chemioterapia" indica qualsiasi trattamento in cui si utilizzano composti chimici che siano in grado di uccidere degli agenti patogeni: nella letteratura scientifica si puo' ad esempio incontrare il termine chemioterapia in riferimento ad un trattamento antibiotico (chemioterapia antimicrobica). Nell'uso corrente questo termine e' associato solamente alle terapie antineoplastiche (contro il cancro).
In termini molto generici la chemioterapia si basa sul fatto che le cellule tumorali si riproducono molto piu' velocemente di quella sane e quindi la somministrazione di farmaci che interferiscono con il processo di riproduzione cellulare ha effetti molto maggiori sulle cellule tumorali che non su quelle sane consentendo cosi' di ridurre o contenere l'espansione della massa tumorale. Una delle direttrici della ricerca sul cancro e' proprio quella di arrivare alla formulazione di farmaci in grado di agire solo sulle cellule malate e non sulle altre.
Esistono molti protocolli chemioterapici basati sull'utilizzo di farmaci citotossici studiati per aggredire i diversi tipi di tumore nei diversi stadi. Un elemento comune della chemioterapia classica e' quello di utilizzare dei farmaci alla dose massima tollerata (MTD); da qui molti degli effetti collaterali e la necessita' di lasciare un periodo di pausa tra un trattamento e l'altro.

La chemioterapia metronomica (detta anche anti-angiogenica) si differenzia da quella classica in quanto prevede la somministrazione regolare (quotidiana) di farmaci chemioterapici (quindi sempre citotossici) ma a basso dosaggio; in questo modo si minimizzano gli effetti collaterali legati alla tossicita' del farmaco e si ha una azione piu' efficace nel contrastare la neoangiogenesi neoplastica.
La crescita dei tumori solidi e' legata alla possibilita' di stimolare la formazione di nuovi vasi sanguigni (angiogenesi) da cui trarre ossigeno e nutrienti. I farmaci chemioterapici, agendo sulla riproduzione cellulare, sono efficaci in questa direzione in quanto l'endotelio dei vasi sanguigni e' costituito da cellule che hanno un rapido turn-over mitotico ma il lasso di tempo che si deve lasciar passare tra una somministrazione e l'altra permette il riformarsi di questi vasi: si e' visto che la somministrazione "continua" e a basso dosaggio e' piu' efficace nell'interferire con il meccanismo della neoangiogenesi neoplastica.
Questo tipo di terapia non e' da intendersi come sostitutiva della chemioterapia classica ma e' indicata in diverse situazioni, da sola o in combinazione con la terapia classica e/o altri approcci terapeutici.

(Articolo approvato dal Dipartimento di Oncologia dell'Istituto Veterinario di Novara)

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