Non è sempre FIP umida, anche quando sembra

27/06/2016

In base al dato clinico e agli esami di laboratorio Certosina non sarebbe più qui: nel suo caso tutto faceva pensare ad una FIP umida ma la successiva evoluzione clinica ha permesso di escludere questa diagnosi..

Certosina è una bella randagina di circa uno-due anni trovata investita e ricoverata in una struttura veterinaria. Presentava un trauma cranico e una contusione polmonare per fortuna non così grave e un quadro ematologico e biochimico nella norma. Era incinta e così è rimasta ricoverata fino al parto: tre gattini nati morti e un altro ritenuto. Il giorno seguente viene operata e nel corso dell'intervento si riscontra un versamento importante (circa 100 ml). Sì, quello brutto: giallo paglierino, spesso, filamentoso ...insomma quello tipico di una FIP umida.
Il versamento è stato prelevato e mandato ad analizzare: positivo al FCoV con immunofluorescenza diretta (IFA) (1), la citologia evidenziava "un essudato piogranulomatoso non settico compatibile con FIP" e le proteine totali del versamento erano di 5 gr/dl. Inoltre l'ematocrito, senza alcuna causa apparente era sceso al 15.

Anche se con pochissime speranze la gattina è quindi stata trasferita all'Istituto Veterinario di Novara per monitorare l'evoluzione clinica. Come prima cosa è stata sottoposta ad una TAC (da sveglia e senza mezzo di contrasto (2)) per valutare eventuali altre lesioni, lo stato della contusione polmonare e soprattutto se si era riformato il versamento. L'ematocrito non era ulteriormente sceso e l'esame per gli emoparassiti è risultato negativo. Ripetuti controlli ecografici nei giorni successivi sono sempre risultati negativi e si registravano minimi segni di rigenerazione.
Dopo altri 10 giorni l'ematocrito era ritornato nei limiti (29%) ...e sempre niente versamento.
In un momento successivo è anche stato effettuato un controllo ecocardiografico dove non sono state evidenziate anomalie morfologiche o di flusso. A questo punto si è definitivamente esclusa la FIP. Attualmente Certosina è in buone condizioni, senza alcuna recidiva; il versamento potrebbe essere stato secondario al trauma o ad un evento infiammatorio di natura transitoria.

Il fatto che non si trattasse di FIP malgrado la presentazione e l'esito degli esami effettuati non deve però stupire più di tanto. L'IFA diretta sul versamento è un esame molto attendibile in quanto permette di identificare l'antigene all'interno delle cellule (in questo caso nei macrofagi): è più attendibile che non la normale PCR su versamento che identifica sì l'antigene in modo preciso ma non ci dice se questo è "libero" o ha effettivamente infettato qualche tipo di cellula.
Nonostante ciò è importante ricordare che il principale studio relativo a questa metodica (3) di identificazione antemortem della FIP ci consegna un dato di sensibilità (4) del 100% ma una specificità inferiore (71.4%): cioè significa che possono esserci dei casi di falsi positivi. Un altro studio (5) sull’utilità della immunocitochimica su versamento per la diagnosi di FIP riporta un dato di sensibilità del 85% e una specificità del 72%: anche questa tecnica punta a rilevare la presenza dell'antigene nei citoplasma delle cellule.

Con il racconto di questo caso non si vogliono suscitare false speranze perché il più delle volte, un versamento con quelle caratteristiche è FIP ma vogliamo anche mettere in guardia da eutanasie frettolose decise solo sulla base di una prima osservazione clinica e di esami di laboratorio.

Di fronte ad una sospetta FIP, anche umida, non ci si deve basare solo sui dati di laboratorio ma valutare e attendere l'evoluzione clinica: se Certosina avesse nuovamente sviluppato un versamento ci sarebbe stata una chiara indicazione di eutanasia; se si fosse proceduto subito avremmo ucciso un gatto di un anno senza ragione. Tutta la letteratura scientifica più recente riconosce che al momento non c’è un esame che può dare una assoluta certezza diagnostica di FIP (anche umida, quella più "semplice" da diagnosticare). Attendere l'evoluzione clinica è quindi una questione di prudenza coerente con lo stato delle conoscenze scientifiche.
(Articolo approvato dal Dipartimento di Medicina Interna dell'Istituto Veterinario di Novara)

Alcune note sulla FIP

la FIP è una malattia sempre letale il cui agente eziologico è un comune coronavirus enterico (FCoV/FECV (6)) che a seguito di mutazioni interne al gatto, che avvengono per cause ad oggi ignote, causa una grave vasculite e lesioni piogranulomatose a carico di diversi organi (in primis fegato, reni, sistema nervoso).
Sia il FCoV che il FIPV (il biotipo patogeno) sono in grado di infettare i macrofagi ma solo la forma mutata è in grado di replicarsi in modo efficiente all'interno di queste cellule (7).

La FIP si manifesta in due forme: quella umida, caratterizzata da un versamento addominale, toracico o più raramente pericardico e quella secca che si manifesta con sintomi prevalentemente neurologici (atassia, in coordinamento, ecc.) e/o a carico dell'occhio (uveite). Questa distinzione non va intesa in modo rigido in quanto le due forme possono coesistere o l'una evolvere nell'altra. Come accennato esistono anche forme a carico un organo specifico, ad esempio i reni, che presentano sintomatologia specifica dell'organo colpito.

Il coronavirus enterico FCoV, si diffonde per via oro-fecale, è estremamente diffuso, con altissima prevalenza negli ambienti con molti gatti e causa lievi sintomi gastroenterici che il più delle volte passano inosservati. Un gatto che contrae il FCoV può risultare negativo dopo alcuni mesi, reinfettarsi o restare costantemente sieropositivo: ma non è detto che si ammali di FIP, anzi, la probabilità che ciò avvenga è dell'ordine di alcuni punti percentuali.

La FIP, come diverse altre malattie infettive, colpisce prevalentemente i gatti giovani (indicativamente dai 4 mesi ai 2-3 anni) e il corso della malattia è normalmente piuttosto rapido (giorni/settimane) nella forma umida; mesi nella forma secca.

Se in una comunità felina c’è un gatto ammalato di FIP non c’è alcun rischio dimostrato che questo possa trasmettere il virus patogeno ad altri gatti (la trasmissione del FIPV è stata dimostrata solo per via iatrogena), quindi non ha alcun senso isolare il gatto ammalato.

Allo stato delle conoscenze non è del tutto chiara ne' la natura della mutazione ne' ciò che causa la mutazione: alcuni autori suggeriscono la possibile influenza di fattori stressanti quali rehoming, permanenza in gabbia, ecc., ma senza che si sia mai dimostrato una relazione di causa-effetto tra stress (o altri fattori) e FIP.

Non esiste alcuna cura per la FIP: tutti i trattamenti medici disponibili sono unicamente palliativi, possono cioè alleviare i sintomi e rallentare il decorso della patologia.

Note:
(1) Immunofluorescenza (IF o IFA) è una tecnica di laboratorio che permette di evidenziare al microscopio a fluorescenza (un microscopio che riceve una particolare illuminazione ultravioletta) la presenza dell'antigene nelle cellule dopo che questo viene legato con un anticorpo a sua volta "marcato" con una sostanza fluorescente (fluoroforo o fluorocromo). Si parla di IFA diretta quando si usa un solo anticorpo (primario) che è coniugato al fluoroforo; si parla di IFA indiretta quando si usano due diversi anticorpi: quello primario è quello che si lega all'antigene mentre quello secondario si lega all'anticorpo primario ed è a sua volta coniugato con il fluoroforo.
(2) La TAC è una tecnica di imaging computerizzata basata sull'esposizione a raggi X che viene normalmente effettuata con l'ausilio di un mezzo di contrasto somministrato per via endovenosa per aumentare il contrasto e quindi la leggibilità delle immagini: negli animali questa procedura richiede l'anestesia. Attraverso una specie di "trasportino" è però possibile, in determinate circostanze e con determinati obiettivi diagnostici, effettuare una TAC con l'animale sveglio e senza mezzo di contrasto.
(3) Diagnostic utility of a direct immunofluorescence test to detect feline coronavirus antigen in macrophages in effusive feline infectious peritonitis; Litster et al, The Veterinary Journal, Aug 2013
(4) Qualunque test non è del tutto accurato, può cioè dare dei falsi negativi (malati che non risultano tali) e dei falsi positivi (sani che risultano malati); per sensibilità di un test si intende la sua capacità nell'individuare correttamente i soggetti malati (minimizzare i falsi negativi); per specificità si intende la capacità di individuare correttamente i soggetti sani (minimizzare i falsi positivi). Per una trattazione didattica ma completa dell'argomento si rimanda a Quaderni di epidemiologia veterinaria, cap11
(5) Investigation into the utility of an immunocytochemical assay in body cavity effusions for diagnosis of feline infectious peritonitis; Felten et al; JFMS, 2016
(6) In letteratura si può trovare il termine FCoV (Feline Coronavirus) o FECV (Feline Enteric Coronavirus) ed entrambi denotano la forma gastrointestinale (non FIP) del virus; il termine FIPV (Feline Infectious Peritonitis Virus) denota invece il biotipo responsabile della FIP.
(7) Intrinsic resistance of feline peritoneal macrophages to coronavirus infection correlates with in vivo virulence. Stoddart et al; Journal of Virology; Jan 1989

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