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Brina: ma guarda, la chemio funziona!

31/01/2020

Questa è la bella storia di una gatta trovata con un carcinoma mammario piuttosto avanzato, operata e successivamente trattata con chemioterapia ...che, fino ad ora, gli ha regalato un anno e mezzo di vita.

Considerazioni sulla chemioterapia antitumorale

La cosiddetta “chemio” è un termine che viene comunemente usato per indicare un generico trattamento farmacologico antitumorale; in realtà, il termine “chemioterapico” ha un significato molto più ampio; venne proposto all’inizio del XX secolo da Paul Ehrlich (1) per definire una qualunque sostanza chimica di origine sintetica utilizzata nel trattamento di patologie infettive e successivamente esteso anche alle terapie antineoplastiche. Con chemioterapia si intende comunemente un vasto armamentario terapeutico che comprende diverse classi di farmaci (2) con meccanismi d’azione e target specifici (3) utilizzati nel trattamento dei tumori.

La chemioterapia rappresenta però solo una delle diverse opzioni terapeutiche a disposizione dell’oncologo: le altre sono la chirurgia e la radioterapia che generalmente si utilizzano, dove possibile e dove c’è indicazione, in una qualche combinazione. Ad esempio, i linfomi alimentari a basso grado possono essere trattati con la sola chemioterapia o con chirurgia e chemioterapia (che deve essere iniziata subito dopo l’intervento); i carcinomi squamosi, possono essere risolti con la sola chirurgia (quando piccoli e ben localizzati, come quando si manifestano sulla punta delle orecchie) o richiedere anche radioterapia.
Chirurgia, chemio e radioterapia non rappresentano opzioni alternative tra loro ma sono parte di un approccio terapeutico unitario.

Chemio, chirurgia e radioterapia hanno un obiettivo comune: quello di uccidere il tumore. Asportando la neoformazione, uccidendo le cellule tumorali con radio o chemioterapia, uccidendo prima, e sostituendo poi le cellule maligne con altre sane (trapianto di midollo).
Il problema è che le cellule tumorali, ad eccezione del fatto che si riproducono molto velocemente, sono estremamente simili a quelle sane e quindi i farmaci antitumorali possono sfruttare solo questa caratteristica pure agendo con diversi meccanismi (2). La tossicità dei farmaci antitumorali deriva proprio dal fatto che, nel colpire le cellule neoplastiche in rapida divisione, colpiscono anche, sebbene in misura minore, particolari linee cellulari che fisiologicamente si riproducono velocemente. Da qui derivano i principali effetti collaterali di questo genere di terapie: caduta dei capelli, disturbi gastrointestinali ed ematopoietici; tutti tessuti che normalmente presentano un tasso di riproduzione molto alto.
Quindi sì, i chemioterapici antitumorali sono tossici, possono dare effetti collaterali anche importanti ma non andrebbe mai dimenticato che vengono utilizzati per contrastare una neoplasia che, se non trattata, porta a morte certa.

Di recente, in umana, si è fatto strada un nuovo approccio, le cosiddette immunoterapie (anticorpi monoclonali, CAR-T, NK ingegnerizzate, ecc.) (4), che consistono nell’indurre, attraverso tecniche diverse, il sistema immunitario o strumenti tipici dello stesso (es. MAB) a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Questo approccio, indubbiamente innovativo che punta ad individuare esattamente, a distinguere le cellule neoplastiche da quelle normali non ha ancora raggiunto la maturità per sostituire i trattamenti classici (solitamente si utilizza in pazienti non o non più responsivi). In ambito veterinario, ad oggi, non sono approvati trattamenti riconducibili alla immunoterapia a causa dei costi molto elevati.

I tumori, nella comunicazione e nel sentire comune, hanno assunto la valenza simbolica negativa della “Malattia Incurabile”, di una sentenza di morte: questo sebbene i dati di sopravvivenza o in alcuni casi di remissione totale non siano molto diversi da altre patologie per quali non c’è, ugualmente, una cura definitiva.
Le neoplasie (maligne) rientrano tra quelle tante patologie per cui, ad oggi, la medicina non ha una cura definitiva: si pensi, solo per citare dei nomi noti, alla SLA, all’Alzheimer, all’AIDS a gran parte delle malattie genetiche, alle molte patologie degenerative d’organo (cuore, fegato, reni) per cui solo alcuni fortunati possono accedere al trapianto (che comunque non è certo una passeggiata). Un discorso analogo vale anche per tante patologie di interesse strettamente veterinario (su tutte le malattie virali feline non c'è una cura specifica e alcune, come FPV e FIP hanno una mortalità elevatissima).

La medicina ha trovato la cura definitiva o la profilassi preventiva (vaccini) per moltissime patologie che solo cento o cinquant’anni fa erano letali: per i tumori no, ma ciò non significa che non si siano fatti dei notevoli passi avanti: in termini di diagnosi precoce, di sopravvivenza e di qualità della vita.
Soprattutto non si deve cedere alle farneticazioni del “complotto di BigPharma” e alle lusinghe dei ciarlatani che promettono la guarigione con diete, omeopatia, trattamenti naturali: non sono altro che vergognose truffe perpetrate a danno di persone che si trovano in condizioni di fragilità.

Su cani e gatti il trattamento di un tumore è sempre “challenging” per tante ragioni oltre la patologia in sé. Una ridotta disponibilità di farmaci e procedure, l’obiettiva difficoltà nel gestire un paziente che non sempre è disponibile ai trattamenti, i costi (anche se non in tutti i casi), ma soprattutto l’atteggiamento di molti proprietari spaventati da una falsa narrazione che dipinge i trattamenti oncologici come una inutile sofferenza.
I tumori si trattano anche in veterinaria: con qualche difficoltà in più, ma si trattano. Non c’è alcuna ragione per rinunciare alle cure oncologiche su un cane o un gatto: il dato di sopravvivenza in molti casi è buono e i tanto temuti effetti collaterali non sono sempre così devastanti come li si dipinge.

Attraverso la storia di Brina, e senza voler con questo negare le difficoltà nel gestire una neoplasia su un gatto, vogliamo porre l’accento su due aspetti: la chemio funziona, la chemio non ha (quasi mai) effetti collaterali importanti.

La storia di Brina

...e lasciatemi mangiare in pace!

Brina è una “gatta dell’orto”, cioè fa parte di una colonia di una decina di gatti semi selvatici, che, ben seguiti, vivono in un orto urbano nell’hinterland torinese. Veramente si chiamava Nini, ma è stata chiamata Brina al tempo del suo primo ricovero, e così è rimasta.
Verso fine settembre del 2018, le persone che accudiscono la colonia mi chiamano dicendomi che hanno notato una massa sulla pancia di Nini: poteva trattarsi di un’ernia, una cisti di grasso o un tumore. Ovviamente viene portata subito in clinica e già dalla visita clinica oncologica non ci sono molti dubbi: tumore mammario, anche piuttosto grosso (circa 3 cm).

In questi casi il trattamento prevede la mastectomia totale, cioè l’asportazione (exeresi) di tutte le ghiandole mammarie su uno o entrambi i lati: il chirurgo decide in base alla localizzazione della lesione tenendo conto del maggior rischio di complicanze post-operatorie insite nella bilaterale. Nel caso di Brina si procedette alla monolaterale, che comunque non è un intervento da poco. Ovviamente la chirurgia si è decisa dopo aver visto che non c’erano metastasi polmonari e dopo aver constatato le ottime condizioni generali attraverso esami ematologici e biochimici completi.

Ma non si doveva fare un istologico prima di procedere con una chirurgia così importante? No: quando la presentazione è chiara, non esistono dubbi circa la natura della lesione e/o la necessità di intervenire in ogni caso, è giusto procedere direttamente con la chirurgia e poi fare l’istologico sul campione per poter impostare correttamente le terapie in base alla stadiazione e altri dati: si risparmia un’anestesia al paziente e dei soldi al proprietario.

L’istologico non lasciava né dubbi, né molte speranze: formazione nodulare neoplastica, circoscritta, infiltrante, conta mitotica > 10 hpf (è un dato prognostico decisamente negativo), senza infiltrazioni ai linfonodi (e meno male). Diagnosi: cistadenocarcinoma di III grado (su una scala di tre) con possibilità di recidiva locale e potenziale metastatico ai linfonodi ed organi distanti. Sopravvivenza tra 3 e 6 mesi (5). L’intervento è andato bene, la massa è stata rimossa senza complicazioni immediate, alcuni giorni di degenza e poi viene a casa: ovviamente in gabbia e col collare per evitare che si strappi i punti. Dopo una settimana, le tolgono i punti e comincia subito il primo ciclo di chemioterapia con la doxorubicina.

Tutto perfetto …ma dove mettere una gatta che ha appena fatto un ciclo di chemio? Tra gli effetti collaterali comuni ai trattamenti chemioterapici c’è la mielosoppressione: in pratica si ha un abbassamento, reversibile e temporaneo dei globuli bianchi e quindi si diventa immunodepressi e suscettibili a contrarre infezioni anche comuni. Stare in una sorta di gattile decisamente no, rimetterla nel suo orto no (si andava verso l’inverno e non sarebbe stato facile riacchiapparla), le persone che la seguivano avevano una gattina principessa che non sopportava nessuno. Bisognava cercare uno stallo pulito: tanto si sarebbero fatti non più di due o tre cicli: era questione di pochi mesi.
Se ne trova uno temporaneo, poi una sistemazione più stabile: intanto gli esami di controllo tra un ciclo e l’altro erano sempre buoni. Qualche altra peregrinazione poi, visto che non manifestava leucopenia si decide di portala a casa.

Brina, già da prima non aveva una “bella bocca”: un po’ di infiammazione, alcuni denti persi/rotti, ma mangiava senza problemi. Verso gennaio comincia però a manifestare qualche seria difficoltà: la vede l’odontostomatologo: è una GCFS che sarebbe da trattare con una estrazione totale dei denti ma vista la sua prognosi, l’intervento viene vivamente sconsigliato. È un classico caso da terapia medica (antinfiammatori, analgesia, ecc.) non risolutiva. Lieve miglioramento, ma presto non risponde più neanche agli oppiacei.
A quel punto la scelta è tra fare l’intervento mettendo in conto che comunque la sua aspettativa di vita poteva essere solo di qualche mese oppure l’eutanasia. Gli esami sono a posto e non ci sono metastasi rilevabili: non sarà molto razionale ma si procede con l’estrazione totale ad una gatta anziana, con un carcinoma di III grado a 6 mesi dall’insorgenza, senza prognosi. L’intervento va bene, as usual come in tanti altri casi(6); Brina riprende a mangiare dopo un paio di giorni, con appetito: rinata…

Tutto bene fino ad ottobre quando compare un piccolo nodulo polmonare che non gli crea alcun problema clinico …ma c’è. A quel punto decidono di togliere la doxorubicina e introdurre il carboplatino: fa un paio di cicli ma senza risultati, anzi il nodulo aumenta di dimensione e allora si cambia di nuovo, mettendo questa volta la gemcitabina. Dopo alcuni cicli …sorpresa! Il nodulo che era di circa 2.2x2 cm si è quasi dimezzato. E siamo a 18 mesi dall’insorgenza.

Ai primi cicli di trattamento, per alcuni giorni, le veniva somministrato un farmaco per la prevenzione della nausea (maropitant - Cerenia®), poi nemmeno quello, solo un normale antibiotico di copertura (cefovecina - Covenia®): l’unica vera “sofferenza” che ha finora patito Brina sono stati i periodici viaggi in clinica per la somministrazione della chemioterapia (che viene necessariamente effettuata in sedazione per evitare il rischio di stravaso accidentale).

In questo anno e mezzo Brina ha fatto una ventina di cicli di chemioterapia senza manifestare alcun effetto collaterale di rilievo: ha sempre mangiato, è sempre stata attiva, ha avuto una qualità di vita perfetta.

Sicuramente non va sempre così e, specie in oncologia, le success stories non sono all’ordine del giorno però questa è una bella storia, anche se sappiamo che Brina “non sconfiggerà il cancro”.

Articolo rivisto e approvato da Livia Ferro, DVM, Resident ECVIM-CA (Oncology); Istituto Veterinario Novara

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